Uzm Dr Hakan ERGUN 2004 -Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Amaç: Bu çalışmada, koroner arter baypas greft (KABG) cerrahisi uygulanan hastalarda anestezi süresince verilen propofol ve desfluranın hemodinamik parametreler ve miyokardın koruması üzerine etkileri karşılaştırıldı.
Çalışma planı: Temmuz 2011 - Ekim 2011 tarihleri arasında kliniğimizde elektif KABG cerrahisi planlanan 60 hasta çalışmaya alındı. Hastalar desfluran grubu (n=30) ve propofol grubu (n=30) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonundan sonra, ameliyat süresince desfluran %0.5-2 minimal alveoler konsantrasyonda ve propofol 1.5-4 mg/kg/sa. dozlarında verildi. Ayrıca her iki gruba 8-10 μg/kg/sa. fentanil infüzyonu uygulandı. İndüksiyonu takiben Ioc-View ile bilinçsizlik indeks düzeyleri cerrahi anestezik seviyede (40-60) olacak şekilde izlendi. Kardiyopulmoner baypas sırasında, desfluran %0.2-2 minimal alveoler konsantrasyonda, propofol infüzyonu 1 mg/kg/sa. dozunda devam etti. Ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası 0, 6, 12, 18. ve 24. saatlerde troponin I, beyin natriüretik peptid (BNP), kreatin kinaz (CK), kreatin kinaz kas ve beyin (CK-MB) örnekleri alındı. Hemodinamik parametreler kaydedildi.
Bulgular: Troponin I, CK, CK-MB ve BNP gibi miyokard hücre hasar belirteçlerinin düzeyleri, desfluran grubuna kıyasla, propofol grubunda daha yüksek idi.
Sonuç: Çalışmamızda KABG cerrahisi uygulanan hastalara ameliyat süresince verilen propofol ve desfluran, yeterli anestezi düzeyi ve hemodinamik stabilite sağladı. Desfluranın iskemi riski yüksek olan hastalarda kullanımının daha yararlı olacağı kanısına varıldı.
|
|
| Giriş | |
Koroner arter baypas greft (KABG) cerrahisinden sonra gelişen miyokard fonksiyon bozuklukları morbidite ve mortaliteyi ciddi olarak etkilemektedir.[1] Ameliyat sonrası ventrikül fonksiyonları cerrahi revaskülarizasyon kadar miyokardın rezervi ve ameliyat boyunca miyokard korunmasından etkilenmektedir.[2] Kardiyak pompa yetersizliğinin en önemli nedenlerinden biri iskemik kardiyak arest ve reperfüzyon sırasında oluşan miyokard hasarıdır. Miyokard koruma tekniklerinin yanı sıra anestezik maddeler ile oluşturulan anestezik önkoşullama da bu süreçte önem kazanmaktadır.[3] Anestezik ilaçlar, iskemi-reperfüzyon hasarı üzerine hem elektriksel hem de enflamatuvar dönemde koruyucu etkilere sahiptir.[3] İnhalasyon anestezikleri, iskemik önkoşullamayı taklit ederek ve reperfüzyon hasarının olumsuz etkilerini azaltarak miyokardı iskemiye karşı korumaktadır.[4,5] İnhalasyon ilaçları doza bağlı olarak arter basıncını düşürür ve miyokard kontraktilitesini baskılar. Endotelyal KATP (adenozin trifosfatine bağımlı K+ kanalları) kanallarını aktive ederek koroner vazodilatasyona neden olur, elektrofizyolojik işlevi düzenler ve nitrik oksit (NO) salınımına yol açarlar. Nitrik oksit salınımındaki artış adezyon moleküllerinin ekspresyonunu engelleyerek lökositlerin adezyonunu ve migrasyonunu engeller. Bu şekilde enflamatuvar yanıt engellenmiş olur.[6] İnhalasyon anesteziklerinin miyokard korunmasında önemli olabilecek gen ve protein sentezini de etkilediği savunulmaktadır.[7]
Günümüzde kalp cerrahisinde kullanılan anestezi protokolleri; opioid grubu ilaçlarla birlikte propofol gibi hipnotik ajanların birlikte verildiği total intravenöz anestezi (TİVA) yöntemi ya da TİVA ile birlikte gerektiğinde inhalasyon anesteziklerinin verilmesi ya da sadece opioidlerle inhalasyon anesteziklerinin birlikte verilmesi şeklindedir. Bu protokollerin kardiyak fonksiyonlar üzerine olan etkilerini araştıran çeşitli çalışmalar vardır.[8] İnhalasyon anesteziklerinin oluşturduğu önkoşullama ile ilgili çalışmalar en çok sevofluran ile yapılmıştır.[4,5,9] Sevofluranın TİVA yöntemi ile karşılaştırıldığı çalışmalarda; sevofluran grubunda kardiyak fonksiyonların daha iyi, serum troponin I seviyelerinin daha düşük ve yoğun bakımda kalış sürelerinin daha kısa olduğu gösterilmiştir.[9,10] Çalışmamızda kullanmış olduğumuz desfluran, hızlı anestezi indüksiyonu, uyanma ve anestezi derinliği sağlayan bir inhalasyon ajanıdır. Desfluranın toksik doz ile farmakolojik etki oluşturan konsantrasyonları arasındaki aralık geniştir. Normal dozlarda toksik etki ve diğer yan etkilerinin daha az olması nedeniyle daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır.[11,12] Anestezik önkoşullama doza bağımlı olup, iskemi ile sinerji göstermekte[3] ve inhalasyon ajanlarının farklı alım ve dağılımından etkilenmektedir.[13] Desfluranın 1 minimal alveoler konsantrasyonda (MAK) kullanılması, uygulama zamanı ve süresinden bağımsız olarak miyokard enfarkt alanını azalttığı ve kardiyak performansı artırdığı gösterilmiştir.[11] Ancak KABG cerrahisinde desfluran ile miyokartta önkoşullama oluşturulması üzerine yapılan klinik araştırmaların sayısı azdır.
Propofol hızlı uyanma sağlayan, titrasyonu kolay ayarlanabilen hipnotik bir ilaçtır, bu nedenle kalp cerrahisi anestezisinde sedasyon, anestezi indüksiyonu ve idamesi için kullanılmaktadır.[12] Yapısal olarak E vitaminine benzemektedir. Serbest radikalleri temizlemesi ve kalsiyum kanallarını bloke etmesi ile iskemi-reperfüzyon hasarını azaltabildiği düşünülmektedir.[14]
Bu çalışmanın amacı; kalp cerrahisinde hipotermik kardiyak arest ile miyokardın korunmasına karşın oluşan miyokard hasarına, propofol ve desfluran anestezisinin koruyucu etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
|
|
| Yöntemler | |
Çalışma, Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştıma Hastanesi’nde Temmuz 2011 - Ekim 2011 tarihleri arasında, elektif KABG cerrahisi planlanan Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) fiziksel durum sınıflaması II-III grubundaki 60 hastada yapıldı. Hastane bilimsel komite onayı ve hasta onamları alındıktan sonra, hastalar randomize olarak desfluran (desfluran grubu, n=30) ve propofol (propofol grubu, n=30) uygulananlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Son bir ayda miyokard enfarktüsü geçirmiş, ameliyattan 24 saat önce kardiyak enzim düzeyleri yüksek, ejeksiyon fraksiyon (EF) değerleri %40’ın altında, kararsız anjinası olan veya hemodinamik açıdan stabil olmayan acil olgular, çalışan kalpte yapılan ameliyatlar, ameliyat sırasında veya yoğun bakımda troponin I >50.00 ng/ml olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Hastaların premedikasyonu ameliyathaneye alınmadan önce 0.1 mg/kg intramusküler midazolam ile sağlandı. Ameliyatheneye alınan hastalar; elektrokardiyografi (EKG) (D2-V5), pulse oksimetri ve invaziv arter basıncı ile monitörize edildi. Anestezi indüksiyonunda propofol grubundaki hastalara 1-2 mg/kg propofol ve 10-15 μg/kg fentanil, desfluran grubundaki hastalara ise 1 mg/kg midazolam ve 10-15 μg/kg fentanil verildi. Her iki grupta kas gevşetici olarak 0.1 mg/kg vekuronyum kullanıldı. Hastalar, ventilasyon modu: İntermittent positive pressure venilator (IPPV), %60 O2 v e h ava, s olunum s ayısı: 1 0-12 L /dk, pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP): 0 mbar, pressure max (Pmax): 30 mbar, tidal volüm (TV): 7-10 ml/kg değerleri ile ventile edildi. Santral venöz basınç (SVB) takibi, vena jugularis internadan 7 F santral venöz kateter (Swan-Ganz,. Edwards Life Sciences LLC, Irvine, USA) takılarak yapıldı. Cerrahi süreçte nazofarengeal ısı takip (De Roegal) edildi, End-tidal CO2 değerleri (ETCO2) (Nihon Kohden Life Scope 14) ölçüldü. Anestezi idamesi desfluran grubunda %0.5-2 MAK dozlarında desfluran (Suprane, Baxter,. Puerto Rico, ABD) ile, propofol grubunda 1.5-4 mg/kg/sa. propofol (Propofol %2, Fresenius) infüzyonu ile sağlandı. Ayrıca her iki gruba 8-10 μg/kg/sa. fentanil infüzyonu uygulandı. İndüksiyonu takiben Ioc-View (Index of Consciousness-IoC, Morpheus Medical, Spain) ile bilinçsizlik indeks düzeyleri cerrahi anestezik seviyede (40-60) olacak şekilde izlendi. Ayrıca kardiyopulmoner baypas (KPB) sırasında desfluran grubuna vücut dışı dolaşım cihazından %0.2-2 MAK değerinde desfluran, propofol grubuna 1 mg/kg/sa. dozunda propofol infüzyonu verilmeye devam edildi. Hastalar Ioc-View bilinçsizlik indeks düzeyi ile sürekli takip edilerek, Ioc yükseldiğinde desfluran veya propofol dozları artırıldı. Yeterli anestezi derinliğinde gelişebilen hipertansiyon 1-3 μg/kg/dk dozlarında nitrogliserin ile tedavi edildi. Miyokardın korunması orta derecede hipotermi (özofagus ısısı 28-32 °C) ve kan kardiyoplejisi ile sağlandı. Kardiyopulmoner baypas için membran oksijenatör (Terumo Capiox 300) kullanıldı. Ameliyatı takiben hasta entübe edilerek cerrahi sonrası yoğun bakım ünitesine alındı. Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 0, 6, 12, 18. ve 24. saatlerde troponin I ve B tipi natriüretik peptid (BNP) ölçümleri, ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 0, 24. ve 48. saatlerde ve ameliyat sonrası 1. hafta kreatin kinaz (CK), kreatin kinaz kas ve beyin (CK-MB) ölçümleri için kan örnekleri alındı. Hemodinamik parametreler (ortalalama ater basıncı ve kalp hızı), KPB ve kros klemp süreleri, anastomoz sayısı, ekstübasyon zamanı, ameliyat sonrası inotrop ilaç, intraaortik balon pompa gereksinimi, aritmi gelişmesi, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri kaydedildi.
İstatistiksel incelemeler; NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanılarak yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama ± standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında, normal dağılım gösteren parametrelerin gruplararası karşılaştırmalarında One-way ANOVA testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi uygulandı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
|
|
| Bulgular | |
Her iki grup arasında; hastaların özellikleri, ameliyat sırasında ve sonrasındaki parametrelerde istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1). Desfluran ve propofol grubunda anestezi öncesi, anestezi indüksiyonundan sonra, KPB öncesi ve sonrası izlenen sistolik, diyastolik, ortalama arter basıncı ve kalp hızı stabil seyretti. Gruplararası istatistiksel fark yoktu (p>0.05) (Tablo 2, 3).
Tablo 1: Hastaların özelliklerine göre grupların değerlendirilmesi
Tablo 2: Hastaların ortalama arter basıncı değişimleri
Tablo 3: Hastaların kalp hızı değişimleri
Troponin I ölçümlerinde; gruplararası ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 12. ve 18. saatlerdeki değerlerde fark yoktu (p>0.05). Ancak propofol grubunda ameliyat sonrası 0, 6. ve 24. saat ölçümleri desfluran grubuna göre yüksekti ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.01; p<0.01; p<0.05). Her iki grupta da troponin I düzeyleri ameliyat sonrası 6. saate kadar arttı, ameliyat sonrası 12, 18. ve 24. saatlerde düştü (Şekil 1).
Şekil 1: Troponin I (ng/ml) ölçümleri. *: p<0.01.
B tipi natriüretik peptid ölçümlerinde; propofol ve desfluran grubunda ameliyat öncesi değerlere göre ameliyat sonrası 0, 6, 12. ve 18. saat BNP değerlerinde artış, ameliyat sonrası 24. saatte düşüş gözlendi (p<0.01). Ancak gruplararası ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 0, 6, 12, 18. ve 24. saatlerde BNP değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte, BNP’deki bu artışlar, desfluran grubuna göre propofol grubunda daha fazla idi (Şekil 2).
Şekil 2: B tipi natriüretik peptid (pg/ml) ölçümleri. *: p<0.01.
Kreatin kinaz ölçümlerinde; gruplararası ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 0, 24. ve 48. saatler ve ameliyat sonrası 1. hafta CK değerleri arasında fark yoktu. Her iki grupta da, ameliyat öncesi CK değerlerine göre ameliyat sonrası 0, 24. ve 48. saatlerdeki artış, ameliyat sonrası 48. saat ve 1. hafta değerlerindeki düşme istatistiksel olarak anlamlı idi. (p<0.01).
Kreatin kinaz-MB ölçümlerinde ise gruplararası ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 24. ve 48. saatler ile ameliyat sonrası 1. hafta ölçümleri arasında fark bulunmadı (p>0.05); ancak ameliyat sonrası 0. saat CK-MB ölçümleri propofol grubunda daha yüksekti (p<0.05). Her iki grupta ameliyat öncesi değerlere göre ameliyat sonrası 0, 24. ve 48. saatlerde anlamlı olarak artış ve ameliyat sonrası 1. hafta ölçümlerinde düşüş gözlendi (p<0.01) (Şekil 3).
Şekil 3: Kreatin kinaz-MB ölçümleri (U/L). *: p<0.01.
|
|
| Tartışma | |
Kalp cerrahisinde morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörlerin başında ameliyat sırasında miyokard korunması gelmektedir. Miyokardı ameliyat sırasında ve sonrasında korumaya yönelik çabalara rağmen miyokard hasarı günümüzde halen bir sorun olarak devam etmektedir.[1]
Son yıllarda yapılan çalışmalarda, inhalasyon ajanlarının, kalp cerrahisi anestezisinde özellikle yüksek riskli hastalarda iskemi sırasında ve sonrasında gelişen reperfüzyon hasarını azaltmaya yönelik yararlarından dolayı kullanılması önerilmektedir.[12] İnhalasyon anestezikleri ile yapılan in vitro, in vivo ve klinik çalışmalar, önkoşullamanın hücresel düzeyde katkısı olduğunu göstermiştir.[4,5,9] İnhalasyon anestezikleri ameliyat sırasında önkoşullama için sürekli uygulanabilen bileşiklerdir. Desfluranın miyokard üzerine önkoşullama etkisi adenozin A1 reseptörü ve mitokondriyal KATP kanalları aracılığı ile gerçekleşir.[15] De Hert ve ark.,[16] sevofluranın ameliyat boyunca kullanımının ameliyat sonrası ilk 36 saatte miyokard hasarını azalttığını ve sol ventrikül fonksiyonlarını koruduğunu bildirmişlerdir. Koroner anastomozlar tamamlandıktan sonra bile sevofluran verilmesinin, miyokard iyileşmesi üzerine etkisinin propofol anestezisine göre daha hızlı olduğunu saptamışlardır. Ayrıca sevofluran grubunda troponin I düzeyleri daha düşük ölçülmüş ve kalp atım hacmi bazal seviyelere göre daha az etkilenmiş ve yoğun bakımda kalış süresi propofol verilen gruptan daha kısa olmuştur. Piriou ve ark.,[17] ise çalışmalarında sevofluran ile 15 dakikalık önkoşullamanın troponin I ile belirlenen kardiyoprotektif etkide yetersiz olduğunu ve sürenin yanı sıra verilen konsantrasyonun da önemli olduğunu savunmuşlardır. Diğer çalışmalarda sevofluranın sadece reperfüzyon döneminde verilmesiyle bile miyokardı koruduğu ve bu etkinin postiskemik nötrofil adezyonundaki azalmayla olduğu belirtilmiştir.[18] Çalışmamızda desfluran %0.2-2 MAK doz aralığında, KPB sırasında da vücut dışı dolaşım cihazından verilerek ameliyat boyunca kullanıldı. Ameliyat sonrası 0, 6. ve 24. saatlerde bakılan troponin I düzeyi, desfluran grubuna göre propofol grubunda daha yüksekti (p<0.05). Yoğun bakımda kalış süresine kullanılan anestezi yönteminin (inhalasyon ya da TİVA) etkisi olmadığı gözlendi.
İnhalasyon anesteziklerinin miyokard koruyucu etkisi atan kalpte yapılan KABG cerrahisinde de gösterilmiştir. Conzen ve ark.,[19] sevofluran ve propofolü karşılaştırmışlar; sevofluran grubunda miyokard fonksiyonlarının daha iyi, serum troponin I seviyelerinin daha düşük olduğunu bulmuşlardır. Deneysel çalışmalarda halotan, izofluran, desfluran ve sevofluranın farmakolojik önkoşullama etkileri karşılaştırılmış, halotan, izofluran, sevofluran ve desfluranın farmakolojik önkoşullama açısından aralarında anlamlı bir fark bulunmadığı, ancak en fazla etkisi olan ajanın desfluran olduğu belirtilmiştir.[20] Desfluranın sadece iskemik dönemde verildiği takdirde bu etkiyi sağladığı bildirilmiştir.[11,21] Sevofluranın geç dönem kardiyak performansa olan etkisi incelendiğinde; aortik kros klempten 10 dakika önce yapılan önkoşullama sonrası 6. ve 12. aylarda koroner arterin tekrar tıkanması, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak nedenli ölüm sıklığının anlamlı ölçüde azaldığı bulunmuştur. Ayrıca ameliyat sonrası BNP düzeylerinin daha az yükseldiği saptanmıştır.[22]
B tipi natriüretik peptid kardiyak fonksiyon bozukluğunu en duyarlı ve özgül indikatörü olarak görülmektedir.[23,24] Bu konuda yapılan bir çalışmada, aortik kros klemp açıldıktan beş dakika sonra BNP salınımında artış başladığı ve bu artışın KPB sonlandırıldıktan sonra da devam ettiği bildirilmiştir.[22] Kardiyopulmoner baypas sonrası erken dönemde BNP düzeylerindeki bu artışın ameliyat sırası miyokard iskemisine bağlı olduğu ve iskemi sonrası kardiyak disfonksiyonu gösteren önemli bir belirteç olduğu savunulmaktadır.[22] Serum BNP düzeyinin normal değerleri ölçülen natriüretik peptid türü ve seçilen hasta grubuna göre değişmektedir. B tipi natriüretik peptid düzeyinin 125 pg/ml üzerinde olması kardiyak fonksiyon bozukluğunu göstermektedir.[24]
Çalışmamızda, propofol ve desfluran gruplarında BNP değerleri ameliyat öncesi ölçümlere (propofol grubunda: 35.63±25.45, desfluran grubunda: 43.34±35.25) göre en fazla ameliyat sonrası 18. saatte (propofol grubunda: 291.42±111.91, desfluran grubunda: 249.91±91.65) yükseldi ve 24. satten itibaren düşmeye başladı. Ameliyat sonrası BNP yüksekliği propofol grubunda daha fazla idi, ancak iki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05).
Desfluranın, önkoşullama üzerine doza bağlı etkileri incelenmiş; KPB’den önce beş dakika süreyle %2.5 MAK konsantrasyonda defluran verilmesinin miyokard nekrozunu, verilmeyen gruba göre azalttığı ve kardiyak performansı artırdığı görülmüştür.[22] Bütün bu çalışmalar inhalasyon anesteziklerinin önkoşullama etkilerinin zamanlamaya, doza ve toplam verilme süresine bağlı olduğunu göstermektedir. Biz çalışmamızda desfluranı ameliyat boyunca %0.5-2 MAK dozlarında kullandık ve bu doz aralığında hemodinamik stabilite korundu (Tablo 2, 3).
İnhalasyon anesteziklerinin neden olduğu koroner çalma sendromu ile ilgili olarak; Kersten ve ark.[25] sevofluranın önkoşullama sırasında bölgesel miyokard perfüzyon üzerine olan etkisini araştırmışlardır. Yazarlar, sevofluranın daralmış ama tıkalı olmayan bölgelere miyokard kan akımını azalttığını, ancak hemodinaminin düzeltilmesiyle darlığın distalinde kan akımının normale döndüğünü ve subepikardiyal tıkalı alanların perfüzyonunun iyileştiğini bildirmişlerdir.
Kılavuzlar serum CK-MB normal değerinin beş katı ya da daha fazla yükselmesinin, KABG cerrahisi sonrası miyokard enfarktüsü ve 30 günde ölüm riskini belirgin olarak artırdığını belirtmektedir. Aynı zamanda ameliyat sonrası yüksek CK-MB değerlerinin 6. ay ve 1. yıl mortalitesi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.[1] Çalışmamızda CK-MB değerleri ameliyat sonrası 0. saatte propofol grubunda daha yüksekti (p<0.05). Ancak her iki gruptada da CK-MB değerleri ameliyat sonrası 1. haftada düştü.
Lutz ve Liu’nin[26] yaptıkları çalışmada, sevofluran ile ameliyattan 24 ve 48 saat sonra sol ventrikül fonksiyonlarının daha iyi ve enfarkt alanının daha küçük olduğu, özellikle 48. saatte CK seviyelerindeki düşmenin daha belirgin olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada sevofluranın önkoşullama etkisinin geç dönemde de devam ettiği, adenozin trifosfatin depolarının daha iyi korunduğu, asidozun daha az görüldüğü sonucuna varılmıştır. Kreatin kinaz değerleri çalışmamızda desfluran kullanılan grupta daha düşük seyretti. Bu konuda yapılan çokmerkezli ve meta-analiz çalışmalarında da intravenöz anesteziklere göre, inhalasyon anesteziklerinin kardiyak indekste iyileşme ve troponin I ve CK değerlerinde azalma ile miyokardı daha fazla koruduğu savunulmaktadır.[27,28]
Propofol, hızlı uyanma sağlaması ve titrasyonunun kolay olması nedeniyle kalp cerrahisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Yapısının E vitaminine benzemesi ve kalsiyum kanal bloker özelliği nedeniyle iskemireperfüzyon hasarını azaltabileceği düşünülmüştür. Ancak bu sürece etkisi olmadığını savunan çalışmalar da vardır.[29]
Önkoşullama sırasında anestezik ilaç dozlarının hemodinami üzerine etkileri önemlidir; yüksek dozlarda propofol, desfluran ve sevofluran kardiyovasküler fonksiyonları baskıladığı, sevofluran ve desfluranın ventrikül kontraktilitesini propofole göre daha az baskıladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.[11,28] Propofol grubunda, plazma konsantrasyonundaki artışın devam etmesiyle kontraktilite, ortalama arter basıncında ve kalp hızında düşmenin daha uzun sürdüğü saptanmıştır.[28] Bizim kullandığımız desfluran ve propofolün doz aralıklarında, ortalama arter basıncı ve kalp hızı stabil seyretti ve herhangi bir girişim gerektirmedi. (Tablo 2, 3).
Hastaların IoC-View (dağılım: 0-99) bilinçsizlik indeks düzeyi ile anestezi derinliği sürekli izlendi. Bu indeks değeri hastanın hipnoz düzeyine bağlı olarak sürekli kaydedilen elektroanselografi (EEG) parametresidir. Azalan indeks değeri bilincin kademeli olarak kaybedildiğini ve anestezi düzeyinin derinleştiğini gösterir. Çalışmamızda biliçsizlik indeks değerleri yükseldiğinde desfluran veya propofol dozları ayarlanarak yeterli anestezi derinliği sağlandı.
İnhalasyon anestezikleri ile önkoşullama çalışmaları daha çok sevofluran ile yapılmıştır, buna karşın son yıllarda kullanım alanı artmış olan desfluran ile özellikle BNP değişimleri üzerine yeterli çalışma yapılmamıştır.
Sonuç olarak, çalışmamızda önkoşullama üzerine sevofluran gibi desfluranın da olumlu etkileri görüldü. Desfluran verilen hastalarda kardiyak hasar belirteçlerinden özgül olduğu kabul edilen BNP değerleri daha az arttı. Desfluran ve propofol grubunda yeterli anestezi düzeyi sağlandı. Koroner arter baypas greft cerrahisi planlanan yüksek risk öngörülen hastalarda ameliyat sırası dönemde gelişen miyokard iskemisi, ameliyat sonrası kardiyak fonksiyonları ciddi olarak etkilemektedir. Bu nedenle kullanılacak anestezi yöntemi ameliyat sırası dönemde miyokardın korunmasına katkı sağlayarak ameliyat sonrası kardiyak fonksiyonları iyileştirebilir. Çalışmamızda desfluranın KABG cerrrahisi anestezisinde rutinde ve yüksek risk grubu hastalarda tercih edilebileceği kanısına vardık.
| |
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder